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藥物警戒
藥物警戒

警戒藥物:發(fā)現(xiàn).評(píng)價(jià).理解和預(yù)防不良反應(yīng)(作用)或其他任何可能與藥物 有關(guān)的科學(xué)研究和活動(dòng)

不良反應(yīng):在人體上使用正常劑量來預(yù)防.診斷治療或改善生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害和未預(yù)期的對(duì)藥物的反應(yīng)

不良反應(yīng)/不良事件報(bào)告表

患者信息:

*患者姓名
*患者性別
患者年齡
體重
*原患疾病
就診醫(yī)院
就診科室

用藥信息:

*懷疑藥品名稱
*生產(chǎn)企業(yè)名稱
*生產(chǎn)批號(hào)
并用藥品名稱
并用藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱
并用藥品生產(chǎn)批號(hào)

過程描述:

*不良反應(yīng)過程描述
*報(bào)告者姓名
*報(bào)告者聯(lián)系方式
*填表日期
*是否同意隨訪
驗(yàn)證碼
 

備注:

1.懷疑藥品是報(bào)告人認(rèn)為引起不良發(fā)應(yīng)的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時(shí)聯(lián)合使用的其他藥品

2.患者信息中至少要填一項(xiàng)

3.不良反應(yīng)過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,何時(shí)出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀.體征和相關(guān)檢查),何時(shí)采取措施,何時(shí)不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀.體征和相關(guān)檢查)

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者如在使用百利藥業(yè)集團(tuán)下屬公司(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司、四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司、成都百利多特生物藥業(yè)有限責(zé)任公司 )產(chǎn)品發(fā)生疑似不良反應(yīng),均可在此進(jìn)行報(bào)告,也可通過以下方式與我們聯(lián)系。
電話:(028)8263 1812
郵箱:pv@baili-pharm.com

5、本藥物警戒模板僅適用于中國(guó)大陸地區(qū),中國(guó)大陸以外的國(guó)家或地區(qū)按本國(guó)或本地的法規(guī)政策執(zhí)行

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公司地址:成都市溫江區(qū)海峽兩岸科技園區(qū)百利路161號(hào)一幢一號(hào)
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